医生曾是中国最受尊敬的职业之一。但1990年以后，这个行业的职业声誉如同高台跳水。
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7 Y. f4 g; r7 | _6 z" c, ` 一份杂志最近推出了一份“职业声望排行榜”，医生被称作“最受人非议的职业”。
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1 [; K. l' N8 ~- k8 n. u- j: @2 w“医院恐惧症”9 n) ?. m2 I% d3 a
8 `, `1 K( }6 O" h0 J1 c 最近在北京一家医院中发生了一起悲剧。
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一位年轻的孕妇罹患重症肺炎，亟需手术治疗，但她的丈夫拒绝在手术单上签字。根据有关规定，手术不能进行，数十名医护人员只能眼睁睁看着胎儿和孕妇先后死亡。对这一事件，眼下有着种种不同的说法，但在上海市第九人民医院的李青峰医生看来，悲剧之所以会发生，仅仅是由于医患双方完全丧失了信任。1 w: t3 ~1 P1 f
' Y5 X; l. R1 u2 h/ s “死者的丈夫对疾病一无所知，却对医院充满了本能的恐惧和不信任”，李青峰说，这是弥漫在全社会的“医院恐惧症”的极端个案。 e. S3 g5 e& h9 y" w# L
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在李青峰看来，如果在2年前，这样的悲剧根本不会发生。那时候的医生掌握着治疗的主动权，他们不可能像今天这样坐视病人死亡。
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7 ^9 z$ C5 u+ G4 c" T9 I9 u 和20年前相比，治病现在越来越被看作是一种服务，医生和患者的关系越来越被看作是合同关系。对此，朱正纲用了一个委婉的说法表达不满：即使是服务，医疗也是一种特殊的服务形式，而李青峰直言不讳地反对将医患关系理解成合同关系。" n$ x) C' p+ k9 L4 s% ?; W
! ^; Z1 r8 f+ g8 t: a 由于家属不签字而不能手术，导致病人死亡，在李青峰看来，医生的心态是可以预见的：避免可能出现的风险，避免可能出现的纠纷，避免可能出现的责任。0 [" s Q& T) t6 V$ d1 i
" o/ z+ T$ r5 |" f投入问题& N4 A8 W' E: f6 }' Z
* h% a( v' R# n+ [ 有人抱怨说，现在的公立医院不应该叫公立医院，而应该叫“公立民营医院”。因为10多年来，中国政府对医疗机构的投入的绝对数额尽管有所增长，但占医院开支的比重几乎没有变化。在1995年，全国医疗机构的总收入里，政府投资占10%，到了2006年，这个比重是9.1%，反而略有下降。) ~. ^8 S9 y5 v* S
. c& n, w& K& E1 s0 m0 R 时至今日，所谓“以药补医”和“以药养医”政策的底线已经暴露无遗：国家对公立医院投入不足的情况下，自费药物和检查项目实际上支撑了医院的运行。换句话说，是病人代替政府对公立医院进行了投资。. a9 S5 W; N" t1 L
新医改方案已经承诺要解决药费太高的问题，而解决的思路即是“医药分离”。“医药分离”之后，医院在药品方面的利润空间逐渐减少，这让院长们忧心忡忡。
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$ r8 ~& g- L" `“在投入问题没有解决之前”，上海交大医学院院长朱正纲说，“推行医药分开只会适得其反。”
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一组数据似乎证实了朱正纲的担心。2007年1月到9月，上海的公立医院一共亏损3.8亿，全年亏损预计要达到5个亿。有人担心，随着国家对药品价格的深入调控，3年后上海的大医院将面临全面亏损的窘境。" T2 A# ~' L, w* p
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然而，越来越多的人也开始看到，“以药养医”的社会成本已经越来越高昂。从1980年到2004年，平均门诊费用从1.62元增长到127元，增长77倍，平均住院费用从40元增加到4462元，增加了116倍。如此高倍数的医疗费用增长，主要不是靠政府投入，而是靠社会成员自费承担下来的。尽管这25年来，城乡居民可支配收入也分别增长了18倍和14.3倍，但他们承担的医疗费用却从30.4亿猛增至4071亿，增长了133倍。到2005年，中国的卫生总费用占当年GDP的比重为4.73%%。其中只有17%是由政府埋单的。
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医疗的公平性差，已经成了中国医疗制度的痛中之痛。这决定了“以药养医的”模式越来越难以持续。% Y" |( L& L& }8 P) W
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改革的出路在哪？: ^. {' `- B* I, j
0 t" _4 k$ f q# t' x, D& P2 Q 对医院里存在的各种问题，看得最清楚的就是医生。正是因为自己是既得利益者，或曾经有医生因“敢说话”而遭遇打击报复，当面对不正常现象时，医生往往选择沉默，一些问题就被隐藏和掩盖了。
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& q9 e# h7 s6 k7 q; j9 l, H' k 记者：给病人检查时“开大单”是医疗机构内普遍存在的现象，您认为医生为什么地此“情有独钟”？
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陈晓兰（卫生部主管的一份权威学术期刊也曾将其评选为“影响医改进程的20人”之一，由于不断举报医疗机构内存在的欺诈性医疗服务现象，一些同行将陈晓兰视为“叛徒”）：1992年前后医院尚没有对“开单费”奖励，检查科室还有“阳性率”要求，即医生必须在视、触、叩、听物理诊断，或望、闻、问、切四诊及中医辨证的基础上，对患者病情进行初步确诊。如还需使用仪器设备对病人采取进一步辅助检查，才能再填写检查申请单。如果医生开单让三个病人检查癌症，而事实上没有一个病人被确诊出阳性，这个医生就要被点名，同时被扣奖金。+ |- a* X8 b- s3 R/ y v
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可是后来检查科室也与创收挂了钩，自然希望医生开出的检查单子越多越好，他们与各科室医生也由监督关系变成了利益共同体。
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医院为了鼓励医生开单，也制定出了相应措施。比如某医院领导新到任就下达指标：一是每天看40个病人；二是每月必须完成10万元开单费；三是完成后可以得到300元左右的基本奖金；四是超出部分按6%提取超产奖。医生本人，临床诊断技术越荒废，就越是要依赖仪器。假冒伪劣医疗器械的泛滥，则加剧了过度依赖医疗器械问题的严重性和复杂性。- _% B3 x3 C# W2 t4 E6 J6 ]+ ?5 A
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记者：出路在哪里呢？8 N$ `: g/ M/ s m
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徐建光（上海市卫生局党委书记、局长）：医疗保障制度才是缓解“看病贵”的根本出路。发达国家的卫生总费用占GDP的比重通常在8%以上，但是国民“看病贵”的感受远没有我们这样明显，因为他们个人负担部分比较少。另外，在医疗保障制度方面，尽管上海基本上实现了“应保尽保”，但一部分低收入、低保障和无保障人群（主要是农民和外来务工人员），以及大病、重病、久病患者，仍然存在医药费用负担过重的问题。
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" L2 U# _& m$ D 要解决“以药养医”，增加政府投入是关键。上海的松江正在进行药品零加成的改革尝试，弥补社区卫生服务中心因为失去药品差价补偿的收入。但是这种模式暂时还没有办法在大医院里推广。一家大医院一年使用价值六七亿的药物，按15%的加成，政府投入暂时还有困难，要承担下来就要投入一亿多。全市30多家三级医院，政府投入也有困难。' q) ~) I# J9 v( J) b( u- j) ~
+ V6 N0 @, H/ J1 J 要加强对公立医院的投入，可以采取政府加大投入，提高劳务价格和降低药品价格的策略。同时随着上海的经济增长，要加大财政对医疗保险基金的扶持力度，改变目前个人“负担过重”的状况。( J: q$ Z2 p0 s6 t5 J$ D4 O$ M* ~
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